Sobre a coparticipação nos custos do plano de saúde no tratamento de pacientes com autismo

Os contratos dos planos de saúde incluem uma cláusula estabelecendo um percentual que caberá ao segurado reembolsar à seguradora quando esta custear o tratamento/as terapias. São percentuais elevadíssimos, alguns chegando a ser de 66%, ou seja, o segurado titular do plano responde pelo valor calculado nesse percentual. Ocorre que por decisão do STJ o percentual de coparticipação nos custos das terapias/tratamento do autismo é limitado a 50% do respectivo custo e o que superar esse percentual é indevido e pode ser reclamado judicialmente: as seguradoras não podem cobrar mais do que 50% dos custos do tratamento, ainda que haja cláusula contratual que preveja percentual superior. Ainda com relação à coparticipação, só é devida nas hipóteses em que prevista para os tratamentos e terapias discriminadas no contrato, não podendo ser aplicada se o tratamento não esteja previsto no contrato. Ou seja, se o médico prescrever um tratamento/terapia que o contrato do plano de saúde não tenha previsto, mesmo assim a seguradora é obrigada a acatar a prescrição e custear esse tratamento. O que ela não poderá é aplicar a coparticipação para esse tratamento/terapia, uma vez que o contrato não contempla essa hipótese. Este é o caso das terapias ABA e DENVER, por exemplo,, que não estão previstas nos contratos dos planos de saúde, apesar do que as seguradoras são obrigadas a custeá-las sem cobrar coparticipação alguma do segurado, o que já está pacificado nos nossos tribunais. Caso o plano de saúde apresente a cobrança de coparticipação no caso de tratamento através dessas terapias, ou qualquer outra que não esteja expressamente prevista no contrato, o segurado possui plena segurança para mover uma ação judicial visando impedir que essa cobrança ocorra e, se houver pago, obter o seu reembolso integral. Essa orientação tem em vista que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, aplicando-se o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. (AgInt no REsp 1.870.789/SP, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe 24/5/2021).